PLASENTA PREVIA
T. M. HANAFIAH
Bagian Obstetri Dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Defenisi - Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah
rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium
uteri internum (OUI) .
- Plasenta yang ada di depan jalan lahir.
(prae = di depan, vias = jalan), jadi yang di maksud adalah
plasenta implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh
atau sebahagian jalan lahir (Ostium Uteri Internium).
Faktor Predisposisi :
1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun).
2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan
atrofik dan inflamatorotik.
3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC,
Kuret, dll).
4. Chorion leave persisten.
5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima
hasil konsepsi.
6. Konsepsi dan nidasi terlambat.
7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.
KLASIFIKASI
Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan
fisiologik. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta
previa total pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa
pada pembukaan 8 cm.
Beberapa klasifikasi plasenta previa:
a. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5 cm
1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba
plasenta menutupi seluruh ostea.
2. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan
ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :
2.1 Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea
bagian belakang.
2.2 Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian
depan.
2.3 Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir
ostea yang ditutupi plasenta.
b. Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat :
1. Plasenta previa totalis ; seluruh ostea ditutupi uri.
2. Plasenta previa partialis ; sebagian ditutupi uri.
3. Plasenta letak rendah, pinggir plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir
pembukaan Pada periksa dalam tak teraba.
© 2004 Digitized by USU digital library 1c. Menurut Browne:
1. Tingkat I, Lateral plasenta previa :
Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak
sampai ke pinggir pembukaan.
2. Tingkat II, Marginal plasenta previa:
Plasenta mencapai pinggir pembukaan (Ostea).
1. Gejala klinis
a. Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa
rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah
segar.
b. Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak
janin.
c. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak
fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga
pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya
(reccurent bleeding) biasanya lebih banyak.
d. Janin biasanya masih baik.
2. Pemeriksaan in spekulo
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium
uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan
berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai.
3. Penentuan letak plasenta tidak langsung
Dapat dilakukan dengan radiografi, radio sotop dan ultrasonografi. Akan
tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin
dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan
USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap
sangat tepat untuk menentukan letak plasenta.
4. Penentuan letak plasenta secara langsung
Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan
banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks.
Mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara
bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis.
Jari di masukkan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan
plasenta.
PENANGANAN
Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester
ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok
karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan
pemberian infus atau tranfusi darah.
Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :
• Keadaan umum pasien, kadar hb.
• Jumlah perdarahan yang terjadi.
• Umur kehamilan/taksiran BB janin.
• Jenis plasenta previa.
• Paritas clan kemajuan persalinan.
© 2004 Digitized by USU digital library 2Penanganan Ekspektif
Kriteria : - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
- Perdarahan sedikit
- Belum ada tanda-tanda persalinan
- Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.
Rencana Penanganan :
1. Istirahat baring mutlak.
2. Infus D 5% dan elektrolit
3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.
4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.
5. Pemeriksaan USG.
6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.
7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu
sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.
Penanganan aktif
Kriteria
• umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.
• Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
• Ada tanda-tanda persalinan.
• Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.
Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum,
dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.
Indikasi Seksio Sesarea :
1. Plasenta previa totalis.
2. Plasenta previa pada primigravida.
3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
4. Anak berharga dan fetal distres
5. Plasenta previa lateralis jika :
• Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
• Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.
• Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.
Partus per vaginam.
Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak
sudah meninggal atau prematur.
1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah
(amniotomi) jika hid lemah, diberikan oksitosin drips.
2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.
3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan
(kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya
dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak
ada fasilitas untuk melakukan operasi.
KOMPLlKASI
1. Perdarahan dan syok.
2. Infeksi.
3. Laserasi serviks.
4. Plasenta akreta.
5. Prematuritas atau lahir mati.
© 2004 Digitized by USU digital library 36. Prolaps tali pusar.
7. Prolaps plasenta.
PROGNOSIS
Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karana plasenta
rendah sekali atau tak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif
pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun
demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap
memegang peranan utama.
KEPUSTAKAAN
Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, 1992,hal.365-376.
Mochtar. R, Sinopsis Obstetri I, Ed. II, Jakarta, EGG, 1989,hal.300-311.
Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/R.S Dr.
Pringadi Medan, Pedoman Diagnosis dan Therapi Obstetri-Ginekologi R.S. Dr.
Pringadi Medan, 1993, halo 6-10,
Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung,
O
Solusio Plasenta
Terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang implantasinya normal, sebelum janin dilahirkan, pada masa kehamilan atau persalinan, disertai perdarahan pervaginam, pada usia kehamilan ³ 20 minggu.
KRITERIA DIAGNOSIS
Anamnesis
Perdarahan timbul akibat adanya trauma pada abdomen atau timbul spontan akibat adanya penyulit pada kehamilan yang merupakan predisposisi solusio plasenta. Faktor predisposisi solusio plasenta antara lain : usia ibu semakin tua, multi paritas, preeklampsia, hipertensi kronik, ketuban pecah pada kehamilan preterm, merokok, trombofilia, pengguna kokain, riwayat solusio plasenta sebelumnya, dan mioma uteri. Darah yang keluar tidak sesuai dengan beratnya penyakit, berwarna kehitaman, disertai rasa nyeri pada daerah perut akibat kontraksi uterus atau rangsang peritoneum. Sering terjadi pasien tidak lagi merasakan adanya gerakan janin.
Pemeriksaan Status Generalis
Periksa keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital. Hati-hati adanya tanda pra renjatan (pra syok) yang tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang keluar pervaginam.
Pemeriksaan Status Obstetri
Periksa Luar : uterus terasa tegang atau nyeri tekan, bagian-bagian janin sulit diraba, bunyi jantung janin sering tidak terdengar atau terdapat gawat janin, apakah ada kelainan letak atau pertumbuhan janin terhambat.
Inspekulo : apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan vagina. Nilai warna darah, jumlahnya, apakah encer atau disertai bekuan darah. Apakah tampak pembukaan serviks, selaput ketuban, bagian janin atau plasenta.
Periksa Dalam : perabaan fornises hanya dilakukan pada janin presentasi kepala, usia gestasi di atas 28 minggu dan curiga plasenta praevia. Nilai keadaan serviks, apakah persalinan dapat terjadi kurang dari 6 jam, berapa pembukaan, apa presentasi janin, dan adakah kelainan di daerah serviks dan vagina.
Pelvimetri Klinis : dilakukan pada kasus yang akan dilahirkan per vaginam dengan usia gestasi ³ 36 minggu atau TBJ ³ 2500 gram.
Klasifikasi Solusio Plasenta
a. Ringan : perdarahan kurang dari 100 – 200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang dari 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%.
b. Sedang : perdarahan lebih dari 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pra renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta ¼ sampai 2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120 – 150 mg%.
c. Berat : uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, biasanya janin telah mati, pelepasan plasenta dapat terjadi pada lebih dari 2/3 bagian permukaan atau keseluruhan bagian permukaan.
DIAGNOSIS BANDING
Plasenta praevia, Vasa praevia.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG : menilai implantasi plasenta dan seberapa luas terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya, biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan bawaan dan derajat maturasi plasenta.
Kardiotokografi : pada kehamilan di atas 28 minggu.
Laboratorium : darah perifer lengkap, fungsi hemostasis, fungsi hati, atau fungsi ginjal (disesuaikan dengan beratnya penyulit atau keadaan pasien). Lakukan pemeriksaan dasar : hemoglobin, hematokrit, trombosit, waktu pembekuan darah, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan elektrolit plasma.
Pemeriksaan Lain : atas indikasi medik.
KONSULTASI
Spesialis Anak, Spesialis Anestesi dan Spesialis Penyakit Dalam.
TERAPI
Terapi Medik
1. Tidak terdapat renjatan : usia gestasi < 36 minggu atau TBJ < 2500 gram.
a. Ringan : terapi konservatif bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidak ada, janin hidup dan keadaan umum ibu baik) dan dapat dilakukan pemantauan ketat keadaan janin dan ibu. Pasien tirah baring, atasi anemia, USG dan KTG serial (bila memungkinkan) dan tunggu partus normal. Terapi aktif dilakukan bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, kontraksi uterus terus berlangsung, dan dapat mengancam ibu dan atau janin). Bila perdarahan banyak, skor pelvik < 5 atau persalinan masih lama > 6 jam, lakukan seksio sesarea. Bila partus dapat terjadi < 6 jam, amniotomi dan infus oksitosin.
b. Sedang / Berat : resusitasi cairan, atasi anemia (transfusi darah), partus pervaginam bila < 6 jam (amniotomi dan infus oksitosin); bila perkiraan partus > 6 jam, lakukan seksio sesarea.
2. Tidak terdapat renjatan : usia gestasi ³ 36 minggu atau ³ 2500 gram.
Solusio plasenta derajat ringan/sedang/berat bila persalinan lebih dari 6 jam, lakukan seksio sesarea.
3. Terdapat renjatan :
Atasi renjatan, resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila renjatan tidak teratasi, upayakan tindakan penyelamatan yang optimal. Bila renjatan dapat diatasi, pertimbangkan untuk seksio sesarea bila janin hidup atau partus lebih lama dari 6 jam.
Terapi Bedah
1. Partus per vaginam dengan kala dua dipercepat.
2. Seksiosesarea atas indikasi medik.
3. Seksiohisterektomi bila terdapat perdarahan postpartum yang tidak dapat diatasi dengan terapi medikamentosa atau ligasi arteri uterina. Ligasi hipogastrika hanya boleh dilakukan oleh operator yang kompeten.
PERAWATAN RUMAH SAKIT
Setiap pasien dengan perdarahan antepartum perlu segera dirawat.
PENYULIT
Disebabkan oleh Penyakit Pada ibu : Renjatan, gagal ginjal akut (acute tubular necrosis), Koagulasi Intravaskular Diseminata (disseminated intravascular coagulation), atonia uteri/uterus couvelaire.atau
Pada Janin meliputi asfiksia, BBLR, respiratory dystress syndrome (RDS).
Karena Tindakan / Terapi Pada Ibu : reaksi transfusi, kelebihan cairan, renjatan, infeksi, Pada Janin : asfiksia, infeksi, anemia
PERSETUJUAN TINDAK MEDIK
Dibuat saat pasien masuk perawatan di rumah sakit, secara tertulis, berupa persetujuan tindak medik dan tindak operasi (bila diperlukan operasi). Khusus bila akan dilakukan tubektomi, harus ada ijin tertulis dari suami (tidak boleh diwakilkan).
LAMA PERAWATAN
Tindakan Konservatif :Tergantung kondisi ibu dan atau janin.
Tindakan Aktif : pasca Partus Pervaginam : 2 – 3 hari, Pasca Seksio Sesarea : 3 – 5 hari
MASA PEMULIHAN
Partus per vaginam : 42 hari; seksio sesarea : 3 bulan.
Korespondensi
Judi Januadi Endjun, Sanny Santana, Febriansyah Darus, Novi Resistantie, St. Finekri A. Abidin
RSPAD Gatot Soebroto / Departemen Obstetri dan Ginekologi
Divisi Fetometernal
Jakarta
PUSTAKA
1. POGI. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi Bagian I. Cetakan Kedua. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1994.
2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Obstetrical Hemorrhage. In : Williams Obstetrics. 21st Ed, McGraw Hill, New York, 619-670, 2001.
3. RSPAD Gatot Soebroto Departemen Obstetri dan Ginekologi. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta, 1996.
0 Komentar untuk "Perdarahan Antepartum"